Hyperphosphatämie bei Nierenversagen

Erhöhte Phosphatspiegel im Blut (Hyperphosphatämie) sind fast immer eine Folge chronischen Nierenversagens. Der Körper ist dann nicht mehr in der Lage, das überschüssige, tagtäglich über die Nahrung aufgenommene Phosphat auszuscheiden. Obwohl fast alle Dialysepatienten davon betroffen sind, verursacht die Hyperphosphatämie zwar zunächst nahezu keine Symptome – langfristig jedoch können erhöhte und unbehandelte Phosphatspiegel zu schwerwiegenden Folgeerkrankungen führen wie:

• Überfunktion der Nebenschilddrüse (sekundärer Hyperparathyreoidismus)
• Abnahme der Knochenstabilität, verbunden mit Knochenschmerzen,-brüchigkeit und Skelettdeformationen
• Arterienverkalkung und kardiovaskuläre Erkrankungen

Wie entsteht eine Hyperphosphatämie?

Phosphat und Calcium sind lebenswichtige Mineralien, deren Gleichgewicht im Körper genau ausbalanciert wird. Über Magen und Darm werden Phosphat und Calcium in den Blutkreislauf aufgenommen. Die Knochen sind der größte Mineralstoffspeicher des Körpers. Mehr als 99% des Calciums und mehr als 85% des Phosphats sind im Knochen eingelagert. Die beiden Mineralien bilden die Bausubstanz der Knochen und sind verantwortlich für ihre Härte und Stabilität. Die Knochen haben eine Pufferfunktion. Sinken die Mineralstoffspiegel ab, werden Calcium und Phosphat vermehrt aus den Knochen freigesetzt. Steigt die Mineralstoffkonzentration hingegen über den normalen Wert hinaus an, wird Knochen aufgebaut und überschüssige Mineralstoffe damit gebunden. Die Nieren, durch die jeden Tag 1.500 Liter Blut fließen, filtern das mit der Nahrung aufgenommene überschüssige Phosphat aus dem Blut und scheiden es aus. Außerdem bilden sie ein Hormon („aktiviertes“ Vitamin D, Kalzitriol), das die Calciumaufnahme über den Darm verbessert. Als letzter Akteur in der Regulierung des Mineralstoffhaushalts kommen noch die Nebenschilddrüsen ins Spiel. Sie bilden den Signalstoff Parathormon (PTH). Es wird vermehrt gebildet, wenn der Calciumspiegel zu sehr absinkt und wenn der Phosphatspiegel zu hoch klettert. Es stimuliert die Nieren, vermehrt Phosphat über den Urin auszuscheiden. Es steigert den Knochenabbau und setzt dadurch Calcium und Phosphat frei. Und es stimuliert die Bildung von „aktiviertem“ Vitamin D in den Nieren, was zu einer erhöhten Calcium-Resorption aus dem Darm führt.

Bei eingeschränkter Nierenfunktion kann die Niere nicht mehr genug überschüssiges Phosphat ausscheiden, das sich dann im Körper ansammelt. Gleichzeitig produziert die kranke Niere zu wenig „aktiviertes“ Vitamin D – die Calciumkonzentration im Blut nimmt ab. Der steigende Phosphat - und der niedrige Calciumspiegel bewirken eine
vermehrte PTH-Freisetzung. Es veranlasst den Körper durch Knochenabbau mehr Calcium und Phosphat freizusetzen, aber die Nieren können beides nicht mehr ausreichend ausscheiden. Der Körper lagert das überschüssige Phosphat im
Gewebe ein. Dies führt zu einer Versteifung der Blutgefäßwände (Arteriosklerose) sowie zur Verkalkung innerer Organe und der Haut („Weichteilverkalkung“). Ein dauerhaft erhöhter Phosphatspiegel – und damit ein erhöhter PTH-Spiegel – bewirkt zudem einen erhöhten Knochenumbau mit der Folge einer abnehmenden Knochendichte, vermehrten Knochenbrüchen und –deformationen.

Wie wird eine Hyperphosphatämie behandelt?

Die Therapie besteht meist aus einer phosphatarmen Ernährung und Medikamenten (Phosphatbinder), die das Phosphat bereits im Magen-Darm-Trakt binden, so dass es nicht mehr ins Blut aufgenommen werden kann, sondern mit dem Stuhl ausgeschieden wird. Mittels Dialyse kann ein Teil des überschüssigen Phosphats im Blut dem Körper wieder entzogen werden. Für die Mehrzahl der Dialysepatienten genügt die Phosphatentfernung durch die Dialyse und eine phosphatarme Diät nicht, um das normale dynamische Gleichgewicht (Homöostase) zwischen Phosphat und Calcium aufrecht zu erhalten, so dass zusätzlich die Gabe eines Phosphatbinders notwendig ist. Phosphatbinder lassen sich in drei große Gruppen aufteilen.

Aluminiumhaltige Phosphatbinder wirken bereits in niedriger Dosierung effektiv. Allerdings müssen die Blutspiegel von Aluminium regelmäßig kontrolliert werden, um das Risiko von aluminiumbedingten Nebenwirkungen möglichst gering zu halten.

Calciumhaltige Phosphatbinder müssen oft sehr hoch dosiert werden, was mit einer hohen Anzahl von Tabletten verbunden ist. Eine hohe Calciumbelastung wiederum kann das Risiko einer Gefäßverkalkung erhöhen und den Knochenstoffwechsel beeinträchtigen.

Aluminium- und calciumfreie Phosphatbinder haben den Vorteil, dass sie gut verträglich sind und zu keiner Calciumbelastung führen. Aus dieser Gruppe sind derzeit zwei Wirkstoffe erhältlich. Es handelt sich auf der einen Seite um das Polymer Sevelamer, das relativ hohe Dosierungen erfordert. Andererseits bietet Shire einen gut wirksamen Phosphatbinder, mit dem die Mehrzahl der Patienten mit drei Kautabletten täglich auskommt.